Formuláře

Sportovně turistický kurz (STK) gymnázia v Olomouci- Hejčíně třídy              v termínu

 

1.Prohlášení zákonných zástupců žáka

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil účastníku STK …………………………………………..nar……………………

bytem…………………………………………………………. změnu režimu, účastník nejeví známky akutního onemocnění ( průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišel do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Účastník je tedy schopen se kurzu zúčastnit. V případě onemocnění dítěte nebo úrazu zajistím pro dítě odvoz do domácího léčení.

Prohlašuji, že cyklistické vybavení mého dítěte je seřízeno a zkontrolováno odbornou firmou podle bezpečnostních norem a ručím za ně. Dítě má ve výbavě povinně cyklistikou helmu.

Jsem si vědom (a) právních následků, jež by mne postihly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé.

Beru na vědomí, že v průběhu celého kurzu platí v plném rozsahu vnitřní řád školy, řád STK a že je přísně zakázáno kouření, požívání alkoholických nápojů včetně piva a užívání omamných látek. Kvůli zajištění řádného odpočinku a tím i bezpečnosti při výcviku je zakázáno v době nočního klidu tj. od 22:00 do 7:00 opuštění určeného ubytovacího prostoru, používání mob. telefonů, tabletů, notebooků apod.

Souhlasím s tím, aby v případě podezření požití omamných nebo návykových látek, byla provedena orientační dechová zkouška (popř. test na drogy). Beru na vědomí, že v případě porušení řádu STK mým synem/dcerou a následného vyloučení z kurzu, zajistím jeho/její dopravu z STK na vlastní náklady.

2. Prohlášení odpovědnosti za škody

Prohlašuji, že beru na vědomí odpovědnost za škody, které způsobí účastník STK na vybavení ubytovacího zařízení. V případě finančních nákladů na opravu takto poškozeného zařízení se zavazuji tuto škodu uhradit. Beru též na vědomí, že poskytovatel ubytování STK neručí za cenné věci a peníze dětí.

Název ubytovacího zařízení:  

3.Plná moc

Já, níže podepsaný(á)

Jméno a příjmení…………………………………………………………………………………..nar…………………….....................

Bydliště…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

a

Jméno a příjmení…………………………………………………………………………………..nar………………………………………..

Bydliště…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

zmocňuji pana ( paní) …………………………………………………..

Jméno a příjmení…………………………………………………………………………………..nar………………………………………..

Bydliště…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

k mému zastupování v rozsahu všech práv a povinností v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb mému nezletilému dítěti, účastníku LVK dle zákona č.372/2011 Sb., o zdravotních službách       ( dále jen zákon ), zejména aby obdržel(a) informace o zdravotním stavu shora uvedeného nezletilého dítěte a o navržených zdravotních službách dle ust. § 31 zákona a na jejich základě udělil(a) v souladu s ust. § 34 zákona písemný informovaný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, které mohou být dle ust. § 35 odst. 2 bodu 1. zákona poskytnuty se souhlasem obou rodičů.

Tato plná moc platí na dobu od ……………………… do ……………………………….

3. Upozornění

Upozorňujeme rodiče, že učitelé TV a instruktoři na STK nesmí podávat žákům žádné léky s výjimkou léků poskytnutých rodiči a uvedených v následujícím seznamu. Léky uvedené na seznamu mohou žáci užívat pouze po konzultaci se zdravotníkem kurzu. Zapsáním léku do seznamu uděluji souhlas s jeho podáváním v případě potřeby.

Seznam léků:

1……………………………….............                                2………………………………………………………………

3…………………………………………….                              4……………………………………………………………...

5…………………………………………….                              6……………………………………………………………….

4.Žádost o zajištění zdravotních výkonů ( jen v případě zvláštních požadavků)

( bližší specifikace a rozsah) …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………….v rozsahu……………………………………………………………………………………………..

5.Vyjádření ( doporučení) lékaře ) – vyplňuje se jen ve zvláštních případech, např. část. uvolnění z TV

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Datum:……………………….                                                Podpisy zákonných zástupců žáka

                                                                                              …………………………………………………………………………………

                                                                                            .…………………………………………………………………………………