Formuláře
Sportovně turistický kurz (STK) gymnázia v Olomouci- Hejčíně třídy v termínu
1.Prohlášení zákonných zástupců žáka
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil účastníku STK …………………………………………..nar……………………
bytem…………………………………………………………. změnu režimu, účastník nejeví známky akutního onemocnění ( průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišel do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Účastník je tedy schopen se kurzu zúčastnit. V případě onemocnění dítěte nebo úrazu zajistím pro dítě odvoz do domácího léčení.
Prohlašuji, že cyklistické vybavení mého dítěte je seřízeno a zkontrolováno odbornou firmou podle bezpečnostních norem a ručím za ně. Dítě má ve výbavě povinně cyklistikou helmu.
Jsem si vědom (a) právních následků, jež by mne postihly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé.
Beru na vědomí, že v průběhu celého kurzu platí v plném rozsahu vnitřní řád školy, řád STK a že je přísně zakázáno kouření, požívání alkoholických nápojů včetně piva a užívání omamných látek. Kvůli zajištění řádného odpočinku a tím i bezpečnosti při výcviku je zakázáno v době nočního klidu tj. od 22:00 do 7:00 opuštění určeného ubytovacího prostoru, používání mob. telefonů, tabletů, notebooků apod.
Souhlasím s tím, aby v případě podezření požití omamných nebo návykových látek, byla provedena orientační dechová zkouška (popř. test na drogy). Beru na vědomí, že v případě porušení řádu STK mým synem/dcerou a následného vyloučení z kurzu, zajistím jeho/její dopravu z STK na vlastní náklady.
2. Prohlášení odpovědnosti za škody
Prohlašuji, že beru na vědomí odpovědnost za škody, které způsobí účastník STK na vybavení ubytovacího zařízení. V případě finančních nákladů na opravu takto poškozeného zařízení se zavazuji tuto škodu uhradit. Beru též na vědomí, že poskytovatel ubytování STK neručí za cenné věci a peníze dětí.
Název ubytovacího zařízení:
3.Plná moc
Já, níže podepsaný(á)
Jméno a příjmení…………………………………………………………………………………..nar…………………….....................
Bydliště…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a
Jméno a příjmení…………………………………………………………………………………..nar………………………………………..
Bydliště…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zmocňuji pana ( paní) …………………………………………………..
Jméno a příjmení…………………………………………………………………………………..nar………………………………………..
Bydliště…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
k mému zastupování v rozsahu všech práv a povinností v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb mému nezletilému dítěti, účastníku LVK dle zákona č.372/2011 Sb., o zdravotních službách ( dále jen zákon ), zejména aby obdržel(a) informace o zdravotním stavu shora uvedeného nezletilého dítěte a o navržených zdravotních službách dle ust. § 31 zákona a na jejich základě udělil(a) v souladu s ust. § 34 zákona písemný informovaný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, které mohou být dle ust. § 35 odst. 2 bodu 1. zákona poskytnuty se souhlasem obou rodičů.
Tato plná moc platí na dobu od ……………………… do ……………………………….
3. Upozornění
Upozorňujeme rodiče, že učitelé TV a instruktoři na STK nesmí podávat žákům žádné léky s výjimkou léků poskytnutých rodiči a uvedených v následujícím seznamu. Léky uvedené na seznamu mohou žáci užívat pouze po konzultaci se zdravotníkem kurzu. Zapsáním léku do seznamu uděluji souhlas s jeho podáváním v případě potřeby.
Seznam léků:
1………………………………............. 2………………………………………………………………
3……………………………………………. 4……………………………………………………………...
5……………………………………………. 6……………………………………………………………….
4.Žádost o zajištění zdravotních výkonů ( jen v případě zvláštních požadavků)
( bližší specifikace a rozsah) …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….v rozsahu……………………………………………………………………………………………..
5.Vyjádření ( doporučení) lékaře ) – vyplňuje se jen ve zvláštních případech, např. část. uvolnění z TV
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datum:………………………. Podpisy zákonných zástupců žáka
…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………